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Novamente os clientes que possuem plano de saúde foram beneficiados pela justiça. Dessa vez, o que o Superior Tribunal de Justiça julgou foram os casos de pessoas que precisam recorrer aos hospitais não-credenciados por suas operadoras. Segundo o órgão, se esse tipo de situação acontecer porque realmente não foi possível utilizar os serviços dos hospitais credenciados, o plano de saúde deve reembolsar o beneficiário pelos gastos.

Essa decisão já havia sido tomada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e, agora, foi aceita por unanimidade pelo STJ. Segundo a relatora do caso, essa é uma situação em que não há nenhuma quebra de contrato por parte do consumidor, por isso, os seus direitos devem ser preservados e o reembolso deve ser realizado dentro da tabela prevista no contrato firmado com a operadora.

Caso real

Um caso recente que levou a justiça a se posicionar sobre esse tipo de situação, foi de um homem diagnosticado com tuberculose e tratado durante seis meses por um hospital credenciado ao seu plano de saúde. Porém, em certo momento, ele descobriu que houve um erro de diagnóstico e procurou um hospital não-credenciado. As despesas com o novo tratamento somaram um custo de R$ 49 mil ao cliente.

Quando o caso chegou à justiça, o TJSP entendeu que a operadora deveria reembolsar os custos do tratamento, respeitando os limites da tabela contratual. O plano de saúde, no entanto, entrou com um recurso contra a decisão, alegando que o valor das despesas geradas fora da rede credenciada só é ressarcido em casos de urgência e emergência ou se os hospitais credenciados não puderem atender ao paciente – e o cliente em questão não se encaixava em nenhuma dessas situações.

Mesmo diante da oposição do plano de saúde, a relatora do caso alegou que é preciso levar em conta os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, por isso, indicou como solução ao problema, o ressarcimento do valor que respeita os limites estabelecidos no contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde.

Segundo a ministra, com essa decisão nenhum dos lados foi 100% prejudicado, uma vez que o cliente que optou por utilizar o serviço de um hospital não-conveniado não precisará arcar com o custo total do tratamento de forma particular, e a operadora não deverá fazer o reembolso de forma integral.

Você já precisou recorrer a um hospital não-conveniado ao seu plano de saúde e na hora de pedir o reembolso teve a solicitação negada? Se o problema estiver ligado a uma urgência, emergência ou impossibilidade do hospital de atendê-lo, a sua operadora deve, sim, devolver o valor gasto durante o tratamento e você pode contar com o apoio da justiça para defender os seus direitos. Busque um advogado especializado nesse tipo de caso e obtenha mais informações!

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