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Infelizmente, não são raros os casos, no Brasil, de assegurados que têm medicamentos e tratamentos negados por seus planos de saúde e, por isso, precisam mover uma ação contra tais operadoras a fim de garantir os seus direitos junto à justiça.

Esse tipo de caso, no entanto, pode ser desgastante, principalmente quando o assegurado em questão já está com a saúde fragilizada, normalmente, por problemas sérios de saúde. Foi o que aconteceu, recentemente, em um caso julgado pela 40º Vara Cível.

Tratamento negado

O caso apresentado anteriormente é de um paciente com câncer de próstata, que teve problemas com a cobertura do seu tratamento, após o seu plano de saúde se negar a arcar com os custos relacionados à doença.

Após o caso ser levado à justiça, a juíza Maria Cristina de Almeida Bacarim decretou o resultado favorável ao paciente, alegando que, mesmo que não esteja previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), o tratamento é uma indicação médica e, por isso, os seus custos devem ser arcados pelo convênio de saúde.

Decisão da justiça

A decisão de negar a cobertura de um tratamento ou medicamento é mais comum do que parece. Na maioria dos casos, a justificativa das operadoras de plano de saúde é que o procedimento indicado é de natureza experimental ou não previsto pela ANS.

Para rebater esses argumentos, a juíza Maria Cristina levou em consideração as súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelecem que, se há uma indicação médica para um tratamento, ele deve, sim, ser custeado pelo plano de saúde.

Outro argumento apresentado pela juíza Maria Cristina é que, além de a doença do assegurado estar prevista na cobertura contratual, o paciente, nesse caso, trata-se de um consumidor e, por isso, as leis do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicadas, a fim de garantir que os direitos do cliente sejam assegurados.

 

Penalidades aplicadas

Com a decisão da justiça, o plano de saúde foi obrigado a voltar atrás em sua decisão. Assim, ele autorizou a realização de todos os procedimentos necessários para o tratamento do paciente, bem como passou a arcar com todos os custos e despesas relacionadas à doença, incluindo até mesmo os medicamentos adquiridos pelo assegurado durante o período em que o convênio se recusou a fornecê-los.

E a penalidade aplicada ainda foi além! Analisando os problemas enfrentados pelo paciente devido à recusa em ter o seu tratamento devidamente custeado, a justiça também determinou que o plano de saúde pague ao assegurado uma indenização por danos morais no valor de R$15 mil.

Você está enfrentando problemas com o seu plano de saúde? Tenha ao seu lado um advogado especialista nesse tipo de caso e lute para garantir os seus direitos!

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