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Após se negar a custear o mapeamento genético de uma criança para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma operadora de plano de saúde foi obrigada a reaver a sua decisão e oferecer a cobertura para o exame solicitado por um geneticista clínico.

Segundo a Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cobertura do mapeamento genético, também conhecido como “exoma completo”, é obrigatória quando o paciente possui manifestações clínicas sugestivas da doença, for solicitado por um geneticista clínico e puder ser realizado em território nacional.

Foi se baseando neste argumento que a 7º Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve a sua decisão de exigir da operadora de plano de saúde a realização do exame, considerando que, uma vez que o mapeamento genético faz parte do rol de procedimentos da ANS, a negativa por parte da empresa se tornava abusiva.

Porém, não foi apenas em relação à cobertura do exame que a operadora precisou voltar atrás, mas também no reembolso de todo o tratamento multidisciplinar prescrito à criança, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia e tratamento psicológico por análise do comportamento aplicada.

Segundo a operadora de plano de saúde, os motivos para a recusa do exame e do tratamento do paciente está relacionada ao limite anual de sessões inclusas no contrato, que seria excedido. Além disso, a cobertura das especialidades sem coparticipação e em quantidade ilimitada de consultas não estava prevista contratualmente e nem tampouco consta no rol da ANS.

As justificativas, no entanto, não foram aceitas pelo magistrado, que sustentou a sua decisão alegando que a cobertura do tratamento não pode ser restringida previamente pela seguradora, uma vez que o número insuficiente de sessões recomendadas para o tratamento pode causar graves danos para a saúde do menor.

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